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申請者:
(あなたのお名前を記入して下さい)

申請者所属:(あなたの所属施設を記入して下さい)

メールアドレス: (docomoなど携帯メールは送信トラブルの原因となりますので使用しないでください。)

学会種類:(国内全国学会,国内地方学会,国内研究会,国内シンポジウム,国内その他, 国際学会,国際その他 の中から選んで下さい)


区分:
(一般演題,ポスター,シンポジウム,ワークショップ, パネルディスカッション,ビデオセッション,ビデオフォーラム,ビデオシンポジウム, 特別講演,教育講演,座長 の中から選んで下さい.当てはまらない場合はその他を選択し, 下通信欄に記載して下さい.)


タイトル(座長の場合はセッション名)
(改行は無視されます)


演者(座長の実績申請の際は、ここに名前を入力してください)
:筆頭演者を含め,抄録に記載されているすべての演者を記入して下さい。
(英文論文では英語,日本語論文では日本語となります)
各人氏名は日本語の場合"、"(全角)で, 英語の場合は","(半角)で区切って下さい.
なお,英語での名前表記は次のようにして下さい.
例)九大太郎,九大花子の場合 :日本語 九大太郎、九大花子    英語 Kyudai T,Kyudai H 


施設名


学会名
: 第○○回 など開催番号も忘れずに記入して下さい(英文では英語,日文では日本語となります)


学会情報
:国名(選択),都市名,会期を記載して下さい
 国名: 
都市名:   (国際学会の場合は都市名を英語表記で入力してください)

会期
(カレンダーから日付選択 もしくはYYYY/MM/DD形式(例 2001/03/15) ) :

発表を行った日にち(カレンダーから日付選択 もしくはYYYY/MM/DD形式(例 2001/03/15) ) :


発表抄録:
データが有れば記入して下さい


年:


通信欄:連絡事項などございましたらご記入下さい

お疲れさまでした
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