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1.診察担当医の紹介 (クリックするとさらに詳しい情報がございます)
チーフ 講師 大内田 研宙
スタッフ 准教授 森山 大樹
スタッフ 助教 進藤 幸治
2.扱う疾患
A) 胃癌,食道癌,胃良性腫瘍,胃十二指腸潰瘍
3.上部消化管外科の概要

 良性疾患と早期胃癌に関しては手術侵襲の低い鏡視下手術を当科では積極的に採用して, 術後の疼痛軽減や入院期間の短縮に努力しています. 例えば早期食道癌に対する胸腔鏡下食道亜全摘手術や, 早期胃癌に対して腹腔鏡補助下幽門側胃切除などがそれです(下図1).
 進行胃癌に対しては免疫化学療法を併用した拡大手術で根治をめざしています. 早期癌で見つけるためには症状の無い時期に定期健診を受ける事が大切です(下図2).

左: 従来の開腹創
右: 腹腔鏡補助化の創
左: 胃透視検査画像
早期癌
右: 胃透視検査画像
進行癌
4.主な取り扱い疾患
当科における食道癌の治療方針
 特徴1 創が小さく、疼痛が少ない
 食道癌の治療法には(1)切除術、(2)放射線治療、(3)抗がん剤治療があり複数の治療法を併用することがありますこれを<集学的治療>と言います。食道癌の治療法は多様化しており、ときに施設間で治療方針が異なることがあります。我々の施設では食道癌治療ガイドラインを元に標準的な治療方針を決定し、個々の患者さん最良の治療を提供出来るように心がけています。
食道癌治療ガイドラインに基づく治療アルゴリズム
(食道癌治療ガイドラインより抜粋)
 これは、肺癌に対する肺葉切除とリンパ節郭清を内視鏡(胸腔鏡)下に行うもので、 現在は約6cmの傷で肋骨も切らずに行っています.患者さんが悩まされることの多い術後の傷の痛みも軽減されます.
施設ボリュームと在院死亡率
年間手術件数が多い程在院死が減少傾向であることがわかります
(Birkmeyer et al. N Engl J Med 2002より)
 Stage0の様に非常に早期の病変の場合には内視鏡で病変部を切除する事(内視鏡的治療;ESD、EMR)で治療が完了する場合もありますがstageI-IIIの患者さんは手術による治療が主となります。 食道癌の標準的な手術法は 食道癌を切除しリンパ節を郭清する(胸部操作) 切除した食道のかわりに新たな食物の通過経路としての胃管を作成する(腹部操作) 残存食道と胃管を吻合する(頚部操作) から構成されています。  食道癌手術は消化器外科手術のなかでも難易度の高い手術とも言われており、手術関連死亡が3−4%(全国平均)と決して低くはありません。施設間によっても合併症の発生頻度は異なり、アメリカの報告ではある程度の年間症例数をもった施設の方が合併症例数は低いといわれています。
当科での食道癌手術【鏡視下手術(胸腔鏡、腹腔鏡)の導入】
―患者さんに負担の少ない質の高い手術をめざして―

 従来から行われてきた手術法は、開胸開腹手術で、実際に目で見ながら、手で触りながら手術を行います、本方法では胸部、腹部に大きな創が必要となり、患者さんにかかる負担も大きなものとなります。当科では1998年以降患者さんの負担をより軽減する目的で胸部操作を胸腔鏡で、腹部操作を腹腔鏡で行う手術を開始しまし、多くの方々にこの術式を行ってきました。最近では腹臥位による鏡視下手術を開始し、出血量の減少(100ml以下)、術後在院日数の短縮(平均11日)に成功しています。

従来の開胸開腹手術と比べた場合、鏡視下手術の利点は
・手術中の出血量が非常に少ない (2008年以降当科平均術中出血量は82mlです
・創が小さく整容面で優れ、術後の痛みが軽く早期の社会復帰が可能である (2008年以降の当科術後在院日数の中央値は11日です)
・微細な構造まで確認できるため精度の高い手術が可能 術後の腸管の癒着が軽度である
などが挙げられます。
 
 一方で、 手術時間が延長する 高度な技術を要するため限られた施設、限られた医師でしか行えない などの問題点もありあります。当科では近年ほぼ全ての食道癌患者さんに対して完全鏡視下手術を施行しております。

当科食道癌手術に占める鏡視下手術の割合
2005年以降ほぼ全ての食道癌の患者さんで鏡視下手術に成功しています
当科食道癌手術における出血量
平均出血量は100ml以下です
当科食道癌手術後平均在院日数
平均在院日数は11日です
当科食道癌手術後予後
低侵襲と考えられる鏡視下切除でも予後の点からも質の高い手術を行うことが出来ていると考えられます。
 当科での鏡視下食道癌手術の方法
 右胸に5か所、トロッカー(12oと5o)と呼ばれる鞘を挿入します。そのうちの1つのトロッカーからカメラを挿入して液晶モニターに映像を映し出し、それを見ながらその他のトロッカーから様々な器械類を挿入し食道周囲のリンパ節と病変を含んだ食道を遊離し、残す食道と切除する食道の境界を決め、離断します。次に腹部にも同様にトロッカーを5か所挿入し、腹部のリンパ節の郭清と胃の遊離を行います。その後右上腹部に4-5pの小切開(腫瘍の大きさと胃周囲の脂肪の量に規定されます)を置き、病変を含んだ食道と胃を引出し、胃の入り口付近を含めて食道を切除し、残った胃を管状に形成します。これを食道がもともと通っていた場所を経由して頸部に持ち上げ、残った食道と吻合します。
胸部操作

腹部操作

 特徴2 微細な組織まで観察をする事ができ質の高い手術が出来る

胸腔鏡による手術所見1


カメラによる微細な構造まで確認できるため精度の高い手術が可能


胸腔鏡による手術所見2
 当科での鏡視下食道癌手術後の一般的経過 (胃管再建時)

手術当日:集中治療室入室
術後1日目:一般病棟転棟、歩行開始
術後2日目:飲水開始
術後3日目:食事(ゼリー)開始
術後4日目:五分粥開始
術後5日目:全粥開始
術後10日目:退院

 我々は鏡視下手術は呼吸への負担も少ないと考えており、術後1日目、場合によっては手術当日に人工呼吸器からの離脱が可能となっております、それに伴い基本的に集中治療室(ICU)から一般病棟への帰棟も術後1日目、さらにはできるだけ術後1日目から歩行を開始して頂いております。経口摂取は術後3日目に開始する半固形食(ゼリー、プリンなど)から徐々に普通食に移行し、概ね10-14日目で退院の運びとなります。身体に優しい鏡視下手術は精緻な癌手術を可能とするばかりでなく、術後の患者さんの生活の質(QOL)をより良いものとするためにも有効な手術法と考えられます。最後に、喫煙される方の術前禁煙期間は術後経過に大きく影響しますから、食道癌と分かれば即禁煙をお願いします。

 一般的な開胸手術との創の違い


左:胸腔鏡手術創
右:従来の開胸手術


鏡視下食道癌手術後1ヶ月目の創写真
胸部、腹部ともに小さな創で施行出来ています

左:胸部

右:腹部

 

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